ESPECIALIDADES

INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE (ITS)

LA ENURESIS

 

La enuresis es una incontinencia urinaria diurna (fugas urinarias de día) o nocturna (fugas urinarias de noche) en el niño. Se define como una micción normal y completa, involuntaria e inconsciente, sin lesión del aparato urinario a una edad donde se adquiere normalmente el control de la micción. 
La continencia urinaria diurna y nocturna (control de la micción) se adquiere normalmente antes de la edad de cinco años al abandonar los pañales.

¿ Cuales son las causas de la Enuresis?

La enuresis puede originarse en una inmadurez del sistema vesical con una deficiencia de inhibición del nervio parasimpático, por la falta de maduración del sistema nervioso.
El origen de la enuresis puede ser de carácter psicológico. Así pues, una educación demasiado rígida, un acontecimiento como la llegada de un pequeño hermano puede ser la causa de enuresis en el niño.

La enuresis es un desorden del control de la micción y no de la propia micción.
Se distingue la enuresis “primaria” ( 80% de los casos) cuando los desordenes no han estado precedidos por un período de continencia y el enuresis secundaria si el desorden fue precedido de un período de continencia superior a 6 meses sin ningún tratamiento.


¿A quienes afecta la enuresis? 
Se reconocen varios factores que predisponen.
El primero y más importante es el factor genético. La enuresis nocturna es muy a menudo una patología hereditaria. 
El factor vesical : la enuresis nocturna aparece como un retraso en la maduración de las vías nerviosas que controlan la producción de orina y la función nocturna de la vejiga. Distintos estudios pusieron de manifiesto que la capacidad vesical nocturna de los niños con enuresis era más baja que los de niños “sanos” , asociado a una hiperactividad vesical, durante el sueño profundo, lo que explica que el niño no se despierta.

 El Factor  hiperdiuresis nocturna( mayor producción de orina en la noche), resultante de un defecto de secreción nocturna de hormona ADH (hormona antidiurética) se encuentra en 2/3 de los niños enuréticos. 
El factor sueño y despertar : no cabe duda de que la enuresis nocturna y el sueño están estrechamente vinculados. Los padres dicen que su duerme muy profundamente niño y es muy difícil de despertar, el  mecanismo de despertar es inmaduros. Por esta razón un niño enuréticos con una vejiga llena no se despierta mientras que un niño “sano” se despertará para ir a orinar.
El estreñimiento puede contribuir, por el intermediario de contracción vesicales Factores psicológicos: la angustia escolar, un divorcio, todas las causas de tensión psicológicas pueden ser factores que desencadenan la enuresis.

 

¿ Cuales son los tratamientos de la enuresis?
La toma a cargo del enurético sólo se propondrá a un niño deseoso de ser tratado.
Se basa en una modificación higiénico-dietético –conductual.
• Disminuyendo la ingesta hídrica antes de dormir. 
• Pidiéndole vaciar su vejiga antes de irse a dormir 
• Incitando el niño a ser autónomo en la noche , ir al baño a orinar cuando tenga el deseo miccional.
• Pidiéndole ayuda para cambiar sus sabanas cuando se orine.

El tratamiento medicamentoso se basa en : 

 HDA (hormona antidiurética), cuyo papel es reducir la cantidad de orina producida durante la noche, reforzando por lo tanto la acción de la limitación de las bebidas.

Anticolinergicos en el caso de inmadurez vesical que conduce a fugas urinarias en día y/o noche.
Los ejercicios de Kegel
Estos ejercicios se aconsejan generalmente a los adultos en el refuerzo del piso pélvico y el control de la vejiga. En el caso del paciente con enuresis, esta técnica sólo podrá establecerse si el niño dispone de la madurez necesaria para hacer los ejercicios correctamente.

 

 

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EL ADULTO

 

La infección clínica de las vías urinarias es cuando existen gérmenes patógenos o en gran cantidad en la orina y provocan alteraciones y síntomas urinarios y/o generales.
 Los síntomas de la infección urinaria: ardor miccional, aumento significativo de la frecuencia miccional, ganas de seguir orinando una vez que se orino, dolor abdominal bajo, orinas con sangre o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infección alta. Las infecciones urinarias también pueden ser asintomáticas.

GÉRMENES CAUSANTES DE LA ITU
Los agentes habituales son los bacilos gram-negativos. Los más frecuentes: Escherichia coli (80% de la infecciones urinarias),Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en personas con litiasis. 
Examenes diagnósticos
El cultivo la orina es el procedimiento diagnóstico mas importante, y constituye la prueba de la ITU. Se recomienda realizar cultivo de orina y antibiograma ante cualquier paciente con sospecha de ITU. La ecotomografía vesico-renal debe realizarse, para precisar el diagnóstico, si hay sospecha de infección de tracto urinario superior, en las infecciones recidivantes y en las infecciones complicadas. En pacientes sintomáticos iniciaremos el tratamiento posterior a  la toma de muestra. 
Pielografía endovenosa                                              Ecotomografía renal
Tratamiento de la infección urinaria no complicada o “cistitis “
Existen varias pautas de tratamiento, dependiendo de la historia clínica y del tipo de germen que provoca la infección, en general es recomendable realizar cultivo postratamiento. 
Infección urinaria recurrente
Se considera infección recurrente cuando hay más de 3 episodios al año. Tipos de recurrencia:

Recaída: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento

Reinfección: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que causó el primer episodio. Ocurre posterior a las dos semanas después de haber completado el tratamiento antibiótico.


Factores  que facilitan la infección urinaria: 
Algunas mujeres tiene en su células vaginales y uroepiteliales una mayor número de E. coli adheridos. Factores genéticos, estado higiénico-nutricional. Embarazo
Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, uso de espermicidas), factores mecánicos (coito), así como la presencia de prolapso uterino, rectocele  o cistocele, que provocarían una obstrucción al flujo de orina y un aumento del residuo postimiccional. 
Alteraciones del árbol urinario: La presencia de vejiga neurógenica (diabetes o enfermedad neurológica). , Obstrucción urinaria, Reflujo vesico-uretral.

En las recaídas se debe realizar tratamiento mas prolongados con antibióticos tipo bactericidas de amplio espectro. Completar el estudio con ecotomografías, uroflujometrías, exámenes sanguíneos y eventualmente uretrocistoscopia.
Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar manejo urológico mas profundo. Si son más de tres episodios año:
En el caso de mujeres menopausicas, tras esterilizar la orina se recomendará el uso de  productos hormonales tópicos. Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con dosis nocturna de antibióticos durante un período de tiempo prolongado.

Pielonefritis aguda 
La pielonefritis es la infección del sistema urinario superior riñón-pelvis, esta se manifiesta por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofríos. Cefalea, anorexia, dolores musculares, náuseas o vómitos y diarrea. Pueden no existir síntomas de síndrome miccional. 
Se Indica en general una hospitalización transitoria cuando: el estado general está afectado, litiasis o alteración de la vía urinaria, no se tolera la vía oral, ancianas, embarazadas, riesgo de insuficiencia renal, inmuno-deprimidas, etc. 

Infección urinaria durante el embarazo
La presencia de bacteriuria asintomática está claramente asociada con el riesgo de sufrir pielonefritis al final del embarazo y de otras complicaciones para la madre y para el feto. Se debe solicitar urocultivo de rutina al menos en una ocasión (1º trimestre) a toda mujer embarazada.

Infección urinaria en el hombre
Las prostatitis-cistitis en el varón están producidas por los mismos gérmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia mucho menor, se consideran ITU complicadas. Requieren tratamiento prolongado.

 


LITIASIS RENAL

 

¿QUÉ ES LA LITIASIS RENAL?
¿QUÉ ES EL CÓLICO NEFRÍTICO O RENAL?

 

La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos, litiasis en el aparato urinario, o urolitiasis. Su forma de presentación más frecuente es el cólico renal o cólico nefrítico.

La prevalencia de la litiasis renal oscila entre el 1 y el 10%, la mayoría en pacientes entre 30 y 50 años, con predominio masculino (3/1), el 50-70% son de oxalato cálcico (radiopacos).

 

Las causas de la formación de cálculos son numerosas y diversas causas se asocian a menudo en un mismo paciente como factores generales y factores relacionados con la naturaleza química de los cálculos.

Una gran cantidad de cristales en la orina (sobresaturación), las condiciones locales (orina ácida) y generales (hidratación, dieta, antecedentes familiares, malformaciones urinarias) son los principales factores de cristalización y formación de litiasis.


¿Como se manifiesta el Cólico nefrítico o Renal? 
Se presenta con un dolor tipo cólico (aumenta y disminuye) en la zona lumbar agudo unilateral severo irradiado a ingles o a genitales. Náuseas y vómitos muy frecuentes.  Molestias urinarias, orinas oscuras, turbias o con sangre  
Exploración Física: Dolor lumbar y posiciones anti-algicas 
Exámenes complementarios: examen y sedimento de orina (orinas con sangre, cristales, bacterias y/o pus en la orina. Urocultivo: indicado para descartar infección urinaria.


¿Como se hace el diagnóstico por imágenes?
La ecotomografía renal, vesical y la radiografía simple de abdomen, son las pruebas a tener en cuenta ante una litiasis renal. La pielografía intravenosa, o el TAC helicoidal; se deberían realizar cuando la ecografía y la radiografía no nos confirman la sospecha diagnóstica.
Análisis mineralógico del cálculo expulsado. Si se obtiene el cálculo, se debería analizar para determinar su composición.

 

 

COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS CÁLCULOS


CÁLCULOS DE CALCIO:
Representan el 70-80% de los cálculos urinarios. Corresponde a todos los cálculos formados por calcio y por oxalato, fosfato, o una combinación de estos. 
Por lo general, es o de oxalato de calcio dihidratado o monohidratado. El aumento de calcio en la orina (hipercalciuria) es el principal factor. En 30% de los casos, hay asociación de hiperoxaluria e hipercalciuria. 
CÁLCULOS DE ACIDO ÚRICO:
Estos cálculos son radio-transparentes (es decir, son invisibles a los rayos X), se producen en orinas acidas (pH <6), pueden ser tratados con medicamentos. Las litiasis de ácido úrico en el 25% de los casos, presentan hiperuricemia (aumento de los niveles de ácido úrico en la sangre, responsable de la enfermedad de “gota”)
CÁLCULOS DE FOSFATO AMONIO-MAGNESIANO (ESTRUVITA):
Su formación se ve favorecida en los casos de infección del tracto urinario a ciertos gérmenes (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella...). Forman generalmente en el riñón de los adultos los llamados cálculos coraliformes. Este tipo de cálculo se ve principalmente en mujeres en un 80% de los casos, especialmente entre 20 y 35 años.

CÁLCULOS DE CISTINA 
. La cistina es un aminoácido poco soluble. La cistinuria (presencia de cistina en la orina) es una enfermedad hereditaria, se manifiesta por cálculos urinarios desde la pubertad, y tienen historia familiar de litiasis urinaria. 
CÁLCULOS "MEDICAMENTOSOS" 
Cualquier fármaco con baja hidro-solubilidad es probable que genere cristales en la orina y forme cálculos (por ejemplo, sulfonamidas, triamterene, algunos medicamentos antivirales como el  indinavir , etc.).


Tratamiento Cólico nefrítico agudo:
En los cálculos pequeños, sin repercusión significativa del sistema urinario, se recomienda usar: tratamiento expulsivo, analgésicos, antibióticos, etc., 
El calor local es efectivo en la disminución del dolor y las náuseas 
Ingesta hídrica: al aumentar la ingesta hídrica, se aceleraría el paso de los cálculos pero aumentaría el dolor, por lo tanto no es recomendable en la fase aguda. Filtrar la orina para recuperar la litiasis.
  
Tratamiento de la litiasis uréteral:

A un paciente que se la haya diagnosticado una litiasis uréteral proximal o distal con alta probabilidad de expulsión espontánea y en el que los síntomas estén controlados, se recomienda la observación con evaluación periódica una vez a la semana con examen de orina, ecotomografías, Rx etc.
Litiasis pieloureteral derecha                         Litiasis Uréter


Tratamiento Complementario:
Cuando la litiasis es mayor a 5 mm., con intolerancia al dolor y/o múltiples visitas a urgencias. El tratamiento urológico tiene las siguientes opciones: litotricia extracorporea , la ureteroscopia o la urétero-nefroscopia. 
Persistencia del cálculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación. 

¿CUÁLES SON LOS DIFERENTES MÉTODOS DE TRATAMIENTO?

. Los cálculos se forman en el riñón y migran por el tracto urinario (uréteres) a la vejiga. 
Los cálculos que requieren tratamiento inmediato, son aquellos que se acompañan de dolor importante, obstrucción urinaria significativa y / o fiebre 
Los cálculos que requieren tratamiento quirúrgico: Cálculos, sintomáticos o no, que no pueden ser expulsados espontáneamente, y cálculos que presenten riesgo de complicaciones (obstrucción ureteral prolongada, infección, cólico renal grave...). 
LA DISOLUCIÓN DEL CÁLCULO:  
. Sólo los cálculos de ácido úrico pueden ser disueltos, exceptuando la obstrucción completa del flujo urinario. No hay tratamiento para disolver los cálculos de calcio. 
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA:
La litotricia extra-corporal se ha convertido en el tratamiento de referencia de todos los cálculos urinarios, y más del 90% de los cálculos pueden ser tratados por este método. 

El principio: Una onda de choque es creada en el agua, trasmitiéndose a través del cuerpo, focalizándose en el cálculo, permitiendo su fragmentación. Los fragmentos litiasicos posteriormente, se eliminan por la orina.


En general, el tratamiento se realiza en forma ambulatoria sin anestesia. La tasa de éxito depende de la ubicación, el tamaño y la composición del cálculo, pero es en promedio de 80-90% de éxito. La reanudación de actividades laborales normales puede tener lugar después de 24-48 horas.

 

 

 

URETEROSCOPIA

Tratamiento de cálculos en el uréter por instrumentos muy finos, del diámetro exterior de 2 a 4 mm., introducido en el uréter por las vías urinarias. Bajo control visual se eliminan los cálculos, ya sea directamente a través de una canasta o después de la fragmentación del cálculo.

LA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 
Esta técnica se utiliza   en cálculos de volumen mayor de 30 mm.: Se efectúa una punción directa de las cavidades renales a través de la piel. Introduciendo un sistema fragmentador de cálculos renales (ultrasonido, electromecánico, Láser, etc.). 

CIRUGÍA ABIERTA
Es la cirugía Clásica de los cálculos, incisión por el flanco (lumbotomia) para los cálculos renales, y una incisión en la parte inferior del abdomen en el caso de los cálculos del uréter. 

LITIASIS RENAL RECIDIVANTE
Las recurrencias de la litiasis son frecuentes. A los 5 años se produce un segundo cálculo en el 35-50% de los casos, y en el 65% a los 10 años.